Этнические болезни и этнические лекарства

Читать дополнительно:Вирусы, вирусные инфекции

* Природно-очаговые инфекции

* Происхождение возбудителей природно-очаговых болезней

* Инфекционные болезни и цивилизация

* Геном человека

...Этнические аспекты фармакологии

Итак, в силу того обстоятельства, что каждый народ адаптирован к тем условиям, в которых он сформировался, этническая принадлежность пациента может подсказать врачу более вероятный диагноз или более эффективное лекарство. В последние годы развернулась широкая медицинская дискуссия по деликатному с точки зрения этики вопросу о значимости расовых факторов в медицинских исследованиях. Многие врачи и исследователи просто опасаются учитывать расовую принадлежность при назначении того или иного курса лечения, не желая попасть под прицел слишком рьяных поборников этнического равноправия. Иногда в угоду неоправданной «политической корректности» искажается эпидемиологическая оценка тех или иных заболеваний либо игнорируются расово-генетические различия, что в конечном итоге как раз и наносит вред этническим группам населения.

Кроме того, многие специалисты считают, и вполне обоснованно, что зачастую не имеют смысла придавать большое значение анализу ДНК. По их мнению, методы фармакогенетики уместны для оценки расовой принадлежности людей, родившихся и проживающих в определенной географической области. Но определение дифференциальной чувствительности к лекарствам может оказаться сверхсложной или же неоправданно дорогой процедурой применительно к тем регионам, где в течение последних тысячелетий бурно шли процессы миграции. Например, у жителей США, называющих себя афро-американцами, может быть от 20 до 80% «африканских» генов, а у 30% американцев, считающих себя белыми, не более 90% от генетического набора, характерного для европейцев.

Среди практикующих врачей еще бытуют стереотипные представления о действенности конкретного лекарства при конкретном заболевании. Эти представления имеют глубокие исторические корни и восходят к тем временам, когда только начинали создаваться научные медицинские школы. Единые стандарты лечения в ранних этнических группах действительно были оправданы отсутствием значимых различий в компактной, а главное, в замкнутой среде проживания еще малочисленных этносов. Поэтому, сходные симптомы заболевания у фактически кровных родственников автономной популяции с успехом устранялись с помощью одного и того же удачно подобранного снадобья. С тех пор прошло уже очень много времени, и ни для кого не секрет, что лекарство может быть достаточно эффективным при лечении одного человека и бесполезным или вредным для другого. Но многие врачи и большинство производителей фармпрепаратов продолжают придерживаться устаревшего канона о том, что препарат подходит всем.

Вряд ли сейчас можно сомневаться в том, что генетические факторы играют значительную роль как в терапевтической эффективности, так и в возникновении побочных явлений при лечении. Использование нового арсенала генетических приемов и знаний позволяет достоверно выявлять разницу в степени и качестве восприятия одних и тех же лекарств не только у представителей разных рас, но и этнических групп внутри этих рас. И коль скоро ученым удалось однозначно определить «доли» рас у потомства даже в случае межрасового брака, то фармакогенетический подход оказывается поистине универсальным инструментом выбора лекарственного препарата практически для каждого больного.

В майском номере Скандинавского журнала по гастроэнтерологии (Scand. J. Gastroenterol.) за 2003 г. приведены данные об особенностях язвенной болезни у японцев и шведов. Отмечена различная реакция на антихеликобактерную терапию: двойная схема лечения (омепразол + кларитромицин) была эффективна у 93% шведов и лишь в 63% случаев у японцев.

Интересные результаты по фармакогеномике и межпопуляционному изучению генетических болезней у евреев опубликованы в октябрьском номере американского Журнала национальной медицинской ассоциации за 2002 г. (Journal of the National Medical Association). Так, у ашкенази (евреев с европейскими корнями) были выявлены более серьезные генетические заболевания по сравнению с сефардами (евреями, родившимися на Ближнем Востоке и в Северной Африке). В частности, 10–12% ашкенази, обследованных в Израиле и Соединенных Штатах, обладают высокой предрасположенностью к шизофрении, тогда как в целом для белой популяции США этот показатель не превышает 1%. Кроме того, для представителей этой группы населения очень велик риск серьезного заболевания крови, приводящего к летальному исходу, если при лечении шизофрении они пользуются лекарственным средством Клозапин.

Официальные инстанции недавно впервые признали, что лечение представителей различных этнических групп требует применения различных лекарств. Управление по контролю качества пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) в июле 2004 г. одобрило первое «этническое лекарство» для лечения сердечной недостаточности у представителей негроидной расы – препарат «BiDil». Как известно, представители негроидной расы вдвое чаще (по сравнению с белыми) страдают от сердечной недостаточности. Кроме того, они гораздо менее восприимчивы к действию препаратов, часто использующихся для лечения гипертонической болезни.

Одной из возможных причин является недостаток в организме представителей негроидной расы окиси азота – вещества, расширяющего сосуды. «BiDil» разработан американской компанией «NitroMed» и способен восполнить недостаток окиси азота в организме. В ходе клинических испытаний было показано, что препарат эффективен в 66% случаев при лечении афро-американцев, но его лечебное действие практически не распространяется на представителей белой расы.

Эффективность фармакологического воздействия во многом зависит от концентрации препарата в крови и длительности воздействия, поэтому она во многом определяется генетически контролируемой активностью ферментов (в основном печени), участвующих в метаболизме этого препарата. Для многих препаратов установлены определенные границы концентраций (верхние и нижние), в пределах которых достигается его максимальная терапевтическая эффективность. Эти границы содержания препарата в крови называют «терапевтическим окном».

Каждая этническая популяция полиморфна и представлена фенотипами с быстрым и медленным метаболизмом (БМ и ММ) лекарственного вещества. Наибольшее значение имеют реакции ацетилирования и гидроксилирования (окисления).

Полиморфизм ацетилирования выявлен при изучении противотуберкулезного препарата изониазида: его выведение у пациентов с БМ происходит более чем вдвое быстрее, чем у пациентов с ММ. Позже было показано, что у ММ-фенотипов замедлено ацетилирование и многих других фармпрепаратов. Была установлена также прямая зависимость между метаболическим фенотипом пациента и частотой возникновения побочных явлений при применении лекарственных средств. Частота поражения периферической нервной системы у больных с ММ была в 7 раз выше, чем у больных с БМ, поскольку из-за сниженной скорости разрушения препарата им требовались более низкие дозы, а они получали стандартные.

Частоты ММ- и БМ-фенотипов в разных популяциях различны: доля ММ в европейских популяциях составляет 59%, в афро-американских – около 55%, в монголоидных – 10–22%.

Окислительный полиморфизм обусловлен полиморфизмом ферментов семейства цитохрома Р-450, обеспечивающих метаболизм большинства лекарственных препаратов. Приблизительно у 7,5% представителей белой расы активность Р-450 снижена, в результате чего у них чаще развиваются побочные эффекты при лекарственной терапии. В монголоидных популяциях ММ-фенотип встречается еще чаще, а в негроидных, наоборот, преобладает БМ тип ферментной активности, поэтому пациентам-негроидам требуются повышенные дозы медикаментов для оптимального лечения.

В принципе, целесообразно проводить фармакогенетические исследования каждого нового лекарства. Результаты таких исследований позволят фармацевтическим компаниям проводить менее масштабные, более быстрые, а значит и более дешевые клинические испытания и отсеять пациентов, для которых тот или иной препарат, скорее всего, окажется недостаточно эффективным или даже опасным.

Определение этнических категорий больных по отношению к метаболизму лекарств позволит модифицировать существующие и разрабатываемые препараты с учетом генетических особенностей каждой группы пациентов. Тогда при выпуске нового медикамента уже не пострадает ни его репутация, ни авторитет производителя. С учетом данных эпидемиологических исследований такой подход позволит оптимизировать и региональные фармацевтические рынки, что также приведет к снижению затрат фармацевтических компаний на выпуск новых препаратов и, следовательно, к снижению стоимости лекарств..

Читать очерк сначала: Этнические болезни и этнические лекарства.

Данная статья была опубликована в № 06/2005 газеты "Биология" издательского дома "Первое сентября". Все права принадлежат автору и издателю и охраняются